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山東濟(jì)寧某輻照廠人員受超劑量照射事故分析

更新時間:2022-04-12   點(diǎn)擊次數(shù):2649次

山東濟(jì)寧某輻照廠人員受超劑量照射事故分析

1.事故經(jīng)過

山東省濟(jì)寧市某輻照廠是一家民營企業(yè),其靜態(tài)堆碼式鈷-60 輻照裝置(設(shè) 計裝源活度 30 萬 Ci,事故時活度約 3.8 萬 Ci),建于上世紀(jì) 90 年代,用于輻射 加工大蒜、圓蔥、中藥和醫(yī)療器具等。輻照室規(guī)模較小,主屏蔽材料為石材及土 磚等,設(shè)備設(shè)施十分簡陋,后來自行改造加裝了貨物自動輸送系統(tǒng)。 2004 年 10 月 21 日 17 時,由于該輻照裝置的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開 關(guān)、踏板降源裝置、三道防人誤入光電聯(lián)鎖、拉線開關(guān)等安全聯(lián)鎖系統(tǒng)全部失靈, 放射源未能正?;芈涞骄掳踩恢?,該輻照廠兩名工作人員在未攜帶輻射監(jiān)測 儀器及個人劑量報警儀的情況下,通過迷道(與貨物輸送同一通道)進(jìn)入輻照室, 查看裝有脫水蔬菜的貨架是否到位。兩人在輻照室距放射源約 0.8-1.7m 距離內(nèi) 整理和擺放貨物,10 分鐘左右感覺有些不舒服,便跑出輻照室,進(jìn)控制室觀察 發(fā)現(xiàn)放射源在升起位置,隨即降源到安全位置,之后不久出現(xiàn)嘔吐癥狀。 事故發(fā)生后,該單位立即將兩人送往縣醫(yī)院就治,于 22 日 時 30 分將兩人 送往山東省疾病預(yù)防控制中心,之后轉(zhuǎn)入省立醫(yī)院診治,23 日下午又將兩人送 往北京 307 醫(yī)院接受治療,最終治療無效身亡。

2.事故原因分析

本起事故的直接原因是: (1)工作人員違反安全操作規(guī)程,在輻照裝置未降源、未攜帶輻射監(jiān)測儀 器和個人劑量報警儀的情況下進(jìn)入輻照室。 (2)輻照室的鐵網(wǎng)門安全聯(lián)鎖、降源限位開關(guān)、踏板降源裝置、三道防人 誤入光電聯(lián)鎖、拉線開關(guān)等安全聯(lián)鎖系統(tǒng)失靈,放射源未能正?;芈渲辆掳踩?位置,輻照裝置處于“帶病"工作狀態(tài)。

本起事故的根本原因: 71)該輻照裝置建于上世紀(jì) 90 年代初,后又自行改造,設(shè)計不規(guī)范,設(shè)備 簡陋,沒有達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)安全要求。 (2)該單位管理混亂,規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全;輻照裝置控制室門鎖 破損,無專人管理,人員可以隨意進(jìn)出;輻照裝置安全設(shè)施未進(jìn)行必要的維修維 護(hù)工作,必要的安全設(shè)施失效,致使人員受照。 (3)輻照裝置操作人員缺乏必要的防護(hù)知識和安全意識,進(jìn)入輻照室未攜 帶輻射監(jiān)測儀器及個人劑量報警儀,違規(guī)操作。

3.經(jīng)驗教訓(xùn)

1)輻照裝置的設(shè)計、建造(包括改造)必須嚴(yán)格遵守國家相關(guān)的法規(guī)標(biāo) 準(zhǔn)要求,確保其固有安全性,并經(jīng)安全評價及審管機(jī)構(gòu)的審批確認(rèn),嚴(yán)禁私自建 設(shè)和改造。 (2)輻照裝置運(yùn)營單位應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法規(guī)要求,建立健全輻射安全 管理制度和安全規(guī)程,落實(shí)安全責(zé)任,加強(qiáng)安全管理,確保輻射工作人員按章操 作,做好輻射安全和防護(hù)工作。 (3)輻照裝置運(yùn)營單位應(yīng)對輻照裝置及其安全設(shè)施進(jìn)行定期的維修維護(hù), 保證各項安全聯(lián)鎖系統(tǒng)和安全設(shè)施的有效性。 (4)輻照裝置運(yùn)營單位應(yīng)加強(qiáng)安全文化建設(shè),做好輻射工作人員安全和防 護(hù)培訓(xùn)工作,增強(qiáng)安全和防護(hù)意識和能力,嚴(yán)禁未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)的無資質(zhì)人員上崗 操作


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